经鼻气管内插管在口内截骨术的应用

  我院于1979年12月~1998年12月,行口内截骨矫治颌骨畸形565例,均在经鼻气管内插管静吸复合麻醉下完成,无1例行气管造口。
  一、临床资料
  本组565例中,男282例,女283例,年龄16~44岁。术前意识清楚,呼吸道通畅,头颈部活动受限15例,颞颌关节僵直19例。心肺无异常,肝功能及出、凝血时间均在正常范围。单颌畸形287例,上、下颌并发畸形278例。手术包括上颌单纯Lefort I型截骨53例,并用下颌体前部截骨178例,并用下颌体前部根尖下截骨13例;上颌Wassmund截骨及下颌体前部截骨12例,并用下颌体前部根尖下截骨75例;下颌单纯Wassmund截骨45例,并用下颌体前部截骨175例,下颌体前部根尖下联合截骨14例。
  二、麻醉方法
  术前30min肌注哌替啶(1mg/kg)及阿托品(0.01mg/kg)。253例静注2%硫喷妥钠(5~6mg/kg)、地西泮(0.2mg/kg) 及琥珀胆碱(1~1.5mg/kg)后,借助喉镜与插管钳在明视下插管。其余病例均在入睡后保留自主呼吸经鼻插管,衔接麻醉机吸入1%~2%安氟醚或异氟醚,同时静滴1.5%普鲁卡因液并辅用肌松药维持麻醉。
  三、经鼻插管的几种方法
  经鼻快速插管与经口快速插管的方法大致相同,而经鼻盲探插管已为人知,故不赘述。其它几种方法均先以2%可卡因(或2%利多卡因)溶液行鼻腔及咽喉部喷雾(张口困难者仅喷雾鼻腔),经环甲膜穿刺注入2% 利多卡因2ml~3ml,退针后嘱患者咳嗽,使药液分布均匀。经静脉滴注地西泮(0.2mg/kg)及杜非(或氟芬)合剂,使之入睡但保留自主呼吸,麻醉完善后将所选用的气管导管经鼻孔插入鼻腔。
  1.硬膜外导管牵引法[1]:本组有6例上颌后缩患者,其软腭与咽后壁距离缩短(约 1.5cm~2.0cm),由鼻孔插入的导管尖端抵达咽后壁时几乎构成直角而不能弯向咽腔。此时经气管导管内插入一条带内芯的硬膜外导管,其前端由口引出,鼻外端由助手把持。操作者以一手拉紧其口内端并向口外牵引,另一只手持气管导管顺势向前推进便进入口咽腔,继而将导管插入气管内。
  2.T型管听测法[2]:待气管导管经鼻插入口咽腔后,将导管的鼻外端与一个T型管衔接。在经其侧管持续供氧的情况下,按盲探法将导管插入气管内。本法用于36例,经SpO2监测均≥95%。
  3.呼出气二氧化碳曲线引导插管法[3]:待气管导管插入口咽腔后,本组有34例将气管导管接头与二氧化碳分压监测仪(美国产HP-78354)的探头衔接,根据呼出气中二氧化碳曲线及其分压值的变化引导插管取得成功。当导管逐渐接近声门时,二氧化碳曲线的Ⅰ相明显缩短、Ⅱ相增高、Ⅲ相增高且增宽;插入声门后,Ⅰ相不明显、Ⅱ相陡直上升、Ⅲ相呈平台而达峰值(6kPa);若导管斜面端偏离呼出气流,Ⅰ相明显、Ⅱ相延长、Ⅲ相缩短;如导管滑入食管或触及梨状隐窝,因导管内无气流通过,二氧化碳曲线消失而呈一直线。
  4.纤支镜引导插管法[4]:本组有37例插管困难者,应用纤维光导支气管镜(下称纤支镜)或纤维光导喉镜引导而完成插管。先将所选用的气管导管套在纤支镜的外面,仅将纤支镜经鼻插入咽腔。调节纤支镜上控制杆使其尖端伸屈(一般使其向上弯曲)或转动,经目镜窥视并寻找会厌及声门。如声门清晰可见,则由纤支镜上的小内管注入2%利多卡因2ml~3ml。待声门开放满意后将纤支镜缓慢、准确地通过声门而送入气管,继而将气管导管沿纤支镜插入气管内。经纤支镜检查,确定导管位置适当后便退出纤支镜。
  四、讨论
  经鼻气管内插管用于口内截骨术,既能防止误吸、保持呼吸道通畅,又能提供宽敞术野而不妨碍手术操作。多年来,经鼻置管的方法一直延用盲探法,此法系倾听通过导管的气流声,来判断导管前端的位置。清醒状态下探插患者不易配合,如麻醉过深使呼吸抑制,则呼吸减弱甚至停止。浅麻醉下探插,患者经常呛咳、闭气或躁动而耗费时间较长,且易发生缺氧。若反复探插或用力过猛,可造成粘膜损伤出血、喉痉挛或喉水肿等并发症,因此,盲探法仅适于张口困难的病例。为预防探插过程中发生缺氧,可衔接一T型管持续供氧,本组经36例观察,其SpO2≥95%。为缩短插管时间,估计插管无困难者,均可在明视下借助喉镜与插管钳快速插管。凡遇导管触及咽后壁而不能弯向口咽腔时,可用硬膜外导管(带管芯)牵引,而不可强力通过。有条件者应用纤支镜,更为安全省时。

参考文献

1.凤学,西志梦,陈万清,等.硬膜外导管牵引经鼻插管法.中华麻醉学杂志,1999,19(2):102.
2.凤学,孙永海.T型管接头听测法用于经鼻气管插管.沈阳部队医药,1995,8(6):588.
3.凤学,杨宏伟,卢玉平,等.呼出气二氧化碳监测引导经鼻插管.中华麻醉学杂志,1996,16(11):570.
4.凤学,王朝仁,成凤勤,等.纤维支气管镜用于插管困难病例的体会.实用外科杂志,1984,4(4):198.

发表评论