咪哒唑仑用于颌面外科清醒盲探插管的研究

  [摘要]目的:为咪哒唑仑用作清醒插管辅助用药提供临床资料。方法:选择40例颌面外科手术病例,随机分为两组,每组20例,采用盲探气管插管装置施行清醒插管。在清醒插管前5min,Ⅰ组给予芬太尼4μg/kg和咪哒唑仑0.04mg/kg静注;Ⅱ组仅用芬太尼4μg/kg静注。观察比较两组在用药前(T1)、操作开始前即刻(T2)、食管气管引导管就位时(T3)、光索进入气管时(T4)和气管导管进入气管时(T5)的镇静评分(Ramsay score)、脑电双谱指数(BIS)、心率(HR)、平均动脉压(MAP)、呼吸频率(RR)和脉搏血氧饱和度(SpO2)的数值及术后病人对插管过程的遗忘情况。结果:(1)与T1比较,Ⅰ组在T2以后的各时间点上Ramsay score有明显上升,而BIS值显著下降(P<0.05)。(2)与T1比较,Ⅱ组在T3以后MAP和HR明显升高(P<0.05)。(3)Ⅰ、Ⅱ组在T2以后RR下降明显(P<0.05),但SpO2无明显改变。(4)Ⅰ组遗忘插管过程的发生率为65%,明显高于Ⅱ组(P<0.05)。结论:咪哒唑仑可产生较强的镇静和顺行性遗忘作用,适于作为清醒插管的辅助用药。
  [关键词]咪哒唑仑;颌面外科;清醒插管;盲探插管;盲探气管插管装置
  咪哒唑仑是新型的水溶性苯二氮艹卓类药物,具有强抗焦虑、镇静、催眠、肌松和顺行性遗忘作用,起效快、作用时间短、不良反应少。自临床应用以来,深受麻醉医师的欢迎。目前,咪哒唑仑被较多地用于麻醉诱导和维持,有关清醒插管时应用咪哒唑仑的报道仍甚为少见。本研究观察了颌面外科病人实施清醒盲探插管时采用咪唑唑仑的临床效果,旨在为咪哒唑仑用作清醒插管的辅助用药提供依据。
  1 材料与方法
  1.1 研究对象和分组
  选择40例颌面外科择期手术病人,男29例,女11例,年龄18-65(44.8±12.1)岁,体重41-90(60.4±9.8)kg,ASA Ⅰ-Ⅱ级,术前均被预测为气管插管困难需施行清醒盲探插管。气管插管困难的预测标准为张口度<3cm[1]、颈部后仰度<30度[2]、Mallampati试验Ⅲ-Ⅳ级[3]和甲颏间距<6.5cm[4],4项指标中有一项以上即成立。手术病种主要包括口、舌、颊粘膜、牙龈肿瘤、腮腺肿瘤、颌骨骨折、肿瘤和颞下颌关节僵直等。
  随机分为2组,每组20例。在开始进行插管操作前5min分别给予不同的药物,Ⅰ组静注芬太尼4μg/kg和咪哒唑仑0.04mg/kg,Ⅱ组仅静注芬太尼4μg/kg。
  1.2 插管和监测方法
  全部病人均使用本院专利项目盲探气管插管装置施行插管,采用HP多功能生命监护仪连续监测血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)、呼吸频率(RR)和脉搏血氧饱和度(SpO2)的变化,采用Aspect A 1000脑电监测仪从双侧额部及颞部(FP1-T7-Cz和FP2-T8-Cz)收集数据作脑电连续监测。
  1.3 观察和记录
  (1)镇静效果。两组在用药前(T1)、操作开始前即刻(T2)、食管气管引导管就位时(T3)、光索进入气管时(T4)和气管导管进入气管时(T5)的镇静评分(Ramsay score)和脑电双谱指数(BIS)的变化。
  (2)对循环及呼吸的影响。在上述时间点上,两组HR、MAP、RR和SpO2的数值变化。
  (3)对插管过程的遗忘情况。术后随访3d,观察两组病人对插管操作过程的遗忘情况。
  (4)统计学处理。采用团体t检验和χ2检验,P<0.05,认为有显著性差异存在。
  2 结果
  组内与T1时间比较,Ⅰ组在T2时间上已趋于嗜睡、在T2及以后各时间点上Ramsay score有明显上升而BIS显著下降(P<0.05),Ⅱ组的这两项指标在各时间点上未见明显变化(P>0.05),见表1。 

表1 镇静评分和脑电双谱指数的变化(±s)
Tab.1 The changes of sedation score and BIS (±s)

时间点 Ramsay score BIS
T1 0.3±0.1 0.5±0.2 95.5±5.6  94.1±7.9
T2 2.6±0.7* 1.2±0.8 82.1±8.9* 91.5±6.3
T3 2.4±1.0* 1.3±0.6 85.4±7.5* 90.6±2.9
T4 2.5±0.5* 1.1±0.5 83.6±4.2* 92.7±8.1
T5 2.1±1.1* 0.9±1.0 88.3±10.1 94.6±7.7

  注:组内与T1比较,*P<0.05
  组内与T1时间比较,Ⅰ组在T2时间上出现MAP下降(P<0.05)、HR变化不明显;Ⅱ组在T3以后MAP和HR均有不同程度的升高(P<0.05),见表2。两组在T2以后RR较T1有明显下降(P<0.05),但SpO2无明显改变,见表3。

表2 循环变化(±s)
Tab.2 The changes of circulation

时间点 MAP(kPa) HR(次/min)
T1 12.3±1.4 11.9±1.1 84.5±11.1 82.8±9.7
T2 10.2±0.9* 11.4±1.6 81.7±12.4 82.4±11.6
T3 12.4±1.6 14.0±1.9* 89.2±10.8 93.9±3.6*
T4 12.1±1.5 13.9±1.7* 86.9±13.2 91.3±0.2*
T5 13.5±1.0 14.7±1.2* 91.7±14.7 97.5±1.7*

  Ⅰ组对插管操作过程遗忘的发生率为65%(13/20),Ⅱ组为5%(1/20),两组间有显著差异(P<0.05)。

表3 呼吸变化(±s)
Tab.3 The changes of respiration

时间点 RR(次/min) SpO2(%)
 
T1 14.5±2.3 15.1±3.1 97.6±1.4 97.1±1.7
T2 10.1±4.4* 11.2±3.5* 95.0±3.1 96.6±2.6
T3 12.2±5.3* 13.8±3.7 95.3±4.0 95.9±2.2
T4 11.5±4.0* 12.7±4.2* 95.5±3.2 95.5±3.7
T5 12.6±3.9* 14.3±3.6 95.4±2.8 96.1±3.4

  3 讨论
  气管插管困难在颌面外科手术病人中较为常见。造成气道困难的疾患主要有先天性颅颌面畸形,烧伤后疤痕粘连致小口畸形、颏胸粘连,创伤、感染、肿瘤造成口腔、颌面畸形或缺损,手术或放疗后引起气道附近解剖结构改变等。对于麻醉前被预测为气管插管困难的病人,原则上应选用清醒插管,忌用全麻药和肌松药,以策安全。所谓“清醒”并非指不用任何麻醉药物,可在操作前给予适量的镇静、镇痛药物,使病人处于嗜睡状态,保留呼吸并呼之能应。目前,临床上多采用辅助应用麻醉性镇痛药的方法,其不足之处在于镇静强度欠佳和缺乏遗忘作用。咪哒唑仑以盐酸形式存在于水溶液中,效力为安定的1.5-2倍,消除半衰期仅为安定的1/10,在体内经肝脏生物转化后,代谢产物可由肾脏迅速排出体外。咪哒唑仑的这种药理特点使其能维持良好的镇静效果和顺行性遗忘作用,并且无药物蓄积的不良影响,因而适于作为清醒插管的辅助用药。
  本研究中,Ⅰ组应用咪哒唑仑后,有80%病人在清醒盲探插管开始前已出现嗜睡、仅对呼唤有反应,在插管操作进行过程中,能继续维持满意的镇静效果,其Ramsay score介于2-4分之间,BIS波动于80-90的范围。Ⅱ组未使用咪哒唑仑,则无明显的镇静效应产生。咪哒唑仑的这种镇静作用可有效解除清醒插管病人的焦虑及恐惧心理,使病人能在插管过程中保持合作状态,从而为插管操作提供良好条件。然而,有文献报道咪哒唑仑在镇静剂量上存在较大的个体差异[5]。本研究发现,Ⅰ组中有2例(10%)病人在静注咪哒唑仑后Ramsay score达到5分或6分,产生了熟睡、大声呼唤摇肩无反应的深度镇静作用;另外,还有2例(10%)病人则无任何睡意。这一结果与文献报道相一致。
  有不少研究认为,咪哒唑仑对血流动力学影响小,但不能降低插管时的心血管应激反应[6]。本文中Ⅰ组病人在应用咪哒唑仑后出现了一过性轻度血压下降,而插管时则未出现明显的血压、心率增高,可能与咪哒唑仑和芬太尼产生协同作用有关。咪哒唑仑对呼吸有一定的抑制作用,表现为潮气量降低和呼吸频率增快,它对呼吸的影响与剂量呈正相关[7]。本研究发现,在镇静剂量下,咪哒唑仑与芬太尼合用后,可使呼吸频率明显降低,其中有3例病人在用药后5min内SpO2降至90%,但采取指令性通气后均迅速好转。这种呼吸抑制主要是因为两种药物对呼吸中枢产生协同效应所致。因此,咪哒唑仑与麻醉性镇痛药合用时,需加强呼吸监测,警惕发生缺氧的潜在危险。
  咪哒唑仑具有较强的顺行性遗忘作用。根据本研究结果,在0.04mg/kg剂量下,有65%的病人对插管操作过程出现了遗忘,与未用咪哒唑仑组之间有明显差异,但这种遗忘的发生率与剂量之间是否存在相关性,则有待于进一步研究。
  参考文献
  1.朱也森,姜虹,沈建南,等.气管插管困难的预测[J].上海第二医科大学学报,1995,15(2):153-156.
  2.EI-Ganzouri AR,McCarthy RJ,Tuman KJ,et al.Preoperative airway assessment:predictive value of a multivariate risk index[J].Anesth Analg,1996,82:1197-1204.
  3.Mallampati SR,Gatt SP,Gugino LD,et al.A clinical sign to predict diffcult tracheal intubation:a prospective study[J].Can J Anaesth,1985,32:429-434.
  4.Horton WA,Fahy L,Charters P.Disposition of cervical vertebrate,atlanto-axial joint,hyoid and mandible during x-ray laryngoscopy[J]. Br J Anaesth,1989,63:435-438.
  5.Robert AV,Ruth AR,Bradley JB,et al.Midazolam changes cerebral blood flow in discrete brain regions[J].Anesthesiology,1997,87:1106-1117.
  6.Kwar P,Carson TW,Clake RSJ,et al.Haemodynamic changes during induction of anesthesia with midazolam and diazepam (valium) in patients undergoing coronary artery by pass surgery[J].Anaesthesia,1985,40:767-771.
  7.Chavorro C,Latorre FJ,Montero A,et al.Compartive study of propofol versus midazolam in the sedation of critically ill patients:Results of a prospective,randomized,multicenter trial[J].Crit Care Med,1996,24:932-936.

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