无痛口腔治疗

  无痛口腔主要包括两个方面:
  治疗中的疼痛管理——无痛局部麻醉技术
  治疗中的痛苦管理——笑气镇静镇痛
  治疗后的疼痛管理——药物镇痛
  无痛治疗设备的选择——微创治疗

一、治疗中的疼痛管理——无痛局部麻醉技术

  局麻注射的目的是止痛,但是局麻注射本身也会引发恐惧和疼痛。其原因在于:刺入疼痛:注射针刺入黏膜,神经、骨膜等组织引发疼痛。

  无痛局麻技术,就是尽量做到整个局部麻醉的过程也基本无痛。具体内容包括:怕针的病人可采用注意力转移法或适当的镇静技术,刚从冰箱里取出的麻醉药物应适当升温接近室温,选择针头尽量锐利而细,粘膜穿刺前要行有效的冷冻或表面麻醉,如采用表面麻醉膏局部涂擦1min以上,使局部呈充血干燥状态,在上腭可配合棉签局部加压,组织疏松部位用口镜适当牵拉使黏膜紧绷,穿刺时针尖斜面朝向粘膜并且快速而浅入,注药时边注药边进针,不马上接触骨面,注药速度由慢逐渐加快并根据病人反应而调解,患者一旦示意疼痛应立即放慢速度。为保证局麻时无痛,最好采用计算机局麻注射系统,可以有效控制麻醉速度。注射后局部适当按揉也可促进麻药起效。(见图 1)

图1  计算机局麻注射系统

  无痛局麻技术的另一个要点就是递进麻醉,先进行容易达到无痛注射的麻醉,例如先行表面麻醉,黏膜下浸润麻醉,在取得一定的麻醉效果后再进行骨膜下、神经传导阻滞、牙周膜麻醉、腭侧麻醉、骨内麻醉和髓腔内麻醉等。

  充分发挥表面麻醉的作用,除注射之前的表麻外,还有如智齿冠周炎冲洗时要尽量先作表面麻醉,避免快速用力的冲洗引起疼痛;拆线前也应该尽量表面麻醉,以免去除缝线时引起患者不适;修复排龈时也可适当进行表麻等等。

  以切牙孔麻醉为例,无痛局麻技术包括以下几步:

  1. 表面麻醉

  2. 唇侧骨膜下麻醉:压入手法刺穿粘膜,边进针边给药。

  3. 乳头麻醉:

  4. 腭侧麻醉:压入手法刺入粘膜,边进针边给药,速率比唇侧更慢,速率可以脚控调节,一般为每秒1滴(以Wand 机型为例)使患者完全感觉不到疼痛。

二、治疗中的痛苦管理——笑气镇静镇痛

  笑气是通过抑制中枢神经系统来达到镇静目的,但对于中枢神经系统没有任何明显的不良影响,对病人心血管系统几乎没有任何影响,由肺吸入血液到达脑组织起作用,大部分以原形形式由肺呼出,不增加气道分泌物,对呼吸几乎无影响,但对于上呼吸道感染、鼻窦炎、气胸、阻塞性肺通气障碍和肠梗阻病人不推荐使用。笑气可引起流产,因此妊娠妇女应避免使用。在过去160年中,笑气在临床上广泛应用于口腔科,是最安全的牙科用麻醉方式之一。笑气用于口腔科镇静有以下特点。①止痛作用:50%的笑气的镇痛效果相当于15 mg吗啡的效果;大多数病人吸入30%~60%的笑气可获得满意的镇痛效果。②抗焦虑作用:减轻或消除有牙科畏惧病人的焦虑程度,对无牙科焦虑的病人可预防牙科畏惧,使病人放松、舒适、合作。③顺行性遗忘作用:病人在完成治疗后不能完全、确切回忆当时的治疗情况。对一个很长时间的治疗,往往意识不到时间的消耗,认为在很短的时间内完成。④由于笑气可以滴定,镇静程度容易控制,加上起效和恢复都很快,并且氧浓度始终大于等于30%,所以不易出现过度镇静的情况,安全性很高,严重的副作用少见,当然,前题是掌握正确的使用方法和合理选择适应证。鉴于笑气吸入的高安全性,推荐其作为牙科医师首选的成人及儿童镇静术。一般在应用后30 s可产生镇痛效果,5 min 可达到最佳效果,停用笑气吸入纯氧5 min后可达到完全复苏。因此,笑气广泛地应用于口腔内外科的治疗。

  1.充填治疗和牙髓治疗:主要不良刺激一个是疼痛,一个是涡轮钻的噪音。所以使用笑气缓解病人紧张情绪的同时要注意充分局麻,以保证无痛治疗。为屏蔽噪音,除术前沟通以外,还可以采用注意力转移法,如让病人通过视频眼镜听音乐或看电影。(见图2)

图2  笑气机

  2.上前牙区的治疗:操作视野容易受到笑气鼻罩的影响。

  3.洁牙:笑气可以提高病人的痛阈,对于洁牙时的酸痛感有一定的作用。具体的浓度和镇静程度可以根据病人的反应来调节。为保证无痛洁牙,相应的无痛治疗方法还是必须的,同时由于洁牙时间一般较长,也可以让病人通过视频眼镜听音乐或看电影来增加治疗舒适度。(见图3)

图3 椅位视频仪


  4.种植手术、根尖手术及牙周手术等牙科门诊手术治疗,这些治疗一般并没有特别强烈的不良刺激,手术操作过程相对舒缓,病人的恐惧主要来源于手术本身,有的病人听到“某某手术”的名字就感到非常恐惧,往往和全麻的手术相联系。所以术前与病人的沟通特别重要,一定要让病人充分了解手术的安全性和难易程度,在此基础上使用笑气帮助病人放松情绪,会取得非常明显的效果,较长时间的治疗还可以给病人上牙垫辅助开口。另外,此类手术一定要注意进行完善的局部麻醉。

  5.外伤清创缝合、智齿拔除术:这类操作往往时间长,不良刺激多,可以适当提高笑气浓度,加深镇静程度以缓解恐惧。

   笑气具有一定的镇痛作用,可以提高病人的痛阈,有报道吸入20%的笑气可以获得相当于15mg吗啡的镇痛效果。当然笑气的镇痛效果是因人而异的,有的人会感觉强一些,有的人则感觉弱一些。与局麻相比,笑气的镇痛作用不需要针刺注射,而且是全身性的,所以很适合作为局麻前的预镇痛或较大范围的镇痛,例如全口的牙齿洁治。

三、牙科治疗后的疼痛管理

  很多病人在牙科治疗结束后或在局麻药物效果消退后出现疼痛,严重的疼痛影响病人的工作与休息,不利于疾病的康复,常导致病人被迫看急诊的情况发生。很多过程舒适顺利的治疗却因为术后疼痛或不适同样造成病人的医源性牙科恐惧,使治疗效果大打折扣。

  一些医生在遇到病人接受口腔手术(如拔除阻生智齿)后询问是否需要或如何服用药镇痛药物时,常说的就是:“止疼药吃多了不好”、“回去疼了再吃药,不太疼就忍忍吧”,这也是不对的。

  良好的术后镇痛很重要,医生应该在观念上和技术上予以重视。首先,术后镇痛应在疼痛出现前就开始实施,正确的做法是根据药物的作用机理按时间规律用药,维持镇痛药物的血药浓度,达到持续镇痛。其次,牙科医生至少应当掌握三种以上不同级别和时效的镇痛药物的药理知识和常用剂量。

  1 .对异丁基苯异丙酸:非甾体抗炎药,口服成人一次200~400毫克,一日3~4次;儿童每公斤体重一次10~20毫克,每隔6小时1次。对阿司匹林或其他非甾体药物严重过敏者,鼻息肉综合征及血管水肿患者,孕妇及哺乳期妇女禁用。商品名布洛芬、芬必得。

  2.双氯芬酸钾:是非甾体消炎药中作用较强的一种,它对前列腺素合成的抑制作用强于阿司匹林,约50%在肝脏代谢,40%~65%从肾排出,部分从胆汁,粪便排出。口服,饭前服用。成人100~150mg/天;症状较轻者以及14岁以上儿童,75~100mg/天,分2 ~3次服用。消化道溃疡和对本品以及其他非甾体抗炎药过敏者禁用。商品名扶他捷。

  3.氨酚羟考酮:盐酸羟考酮和对乙酰氨基酚的复方制剂,每片含有5mg盐酸羟考酮,325mg对乙酰氨基酚,适用于各种原因引起的中、重度急、慢性疼痛。成人口服每次1片,每日3-4次 ,口服吸收快,主要由肝脏代谢,尿中排出。对羟考酮、对乙酰氨基酚过敏者禁用。不推荐用于孕妇及哺乳期妇女,对儿童的安全性尚未确立。商品名泰勒宁。

  4.盐酸曲马多缓释片:主要作用于中枢神经系统与疼痛相关的特异性受体,用于缓解中重度疼痛,经胃肠道吸收,肝脏代谢,肾脏排出。一般成人及14岁以上患者,单次剂量为50~100mg。体重不低于25公斤的1岁以上儿童的服用剂量为每公斤体重1-2mg,每日最高剂量通常不超过400mg,每6~8小时一次。主要不良反应为恶心呕吐。孕妇可用,但应减少剂量。商品名奇曼丁。

四、无痛治疗设备的选择

  尽量选择无痛麻醉和治疗设备:无痛局麻设备包括计算机控制的局麻注射仪、电刺激麻醉仪、无针注射器(见图4)以及无痛洁牙机等。无痛治疗设备包括:化学去腐、激光去腐备洞以及喷砂去腐等等。

图4  无针注射器

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